Gündelik yaşantımızda farkında olmadan içine düştüğümüz karanlık bir ağın içinde debeleniyoruz: Hızlı ilerleyen kent yaşamı, gıda güvencesizliği, hareketsizlik, hava kirliliği, tütün ve alkol kullanımındaki artış… Her ne kadar bu karanlık ağdan bireysel önlemlerle sıyrılmaya çalışsak da başarı oranımız yine çevresel ve toplumsal faktörler tarafından belirleniyor. Örneğin, pek çok hastalığın temel nedeni olarak gösterilen stresten bireysel olarak tamamen kurtulmak mümkün görünmüyor. Bu durum, çeşitli olumsuz sonuçları beraberinde getiriyor. Kanser de bu olumsuz sonuçlardan biri olarak ön plana çıkıyor.
Kansere yakalananların oranı günden güne artıyor. Toplumsal, bireysel ve ekonomik anlamda bir yük oluşturan kanser, dünya için çözülmesi gereken bir problem alanı. Zira, Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, her 5 kişiden 1’i hayatı boyunca kansere yakalanıyor; her 8 erkekten ve her 11 kadından 1’i kanser nedeniyle hayatını kaybediyor.
Bu dosyamızda Radyasyon Onkolojisi Uzmanı Prof. Dr. Ayfer Haydaroğlu ile “Kansere giden yolun köşe taşları nelerdir?”, “Kanser teşhisinden sonra bir hasta için süreç nasıl ilerliyor?”, “Orta vadede kanser için çözüm mümkün mü?” gibi sorulara yanıt arayacağız.
1) Kansere yol açan temel sebepler nelerdir?
Kanser, çok farklı uyaranlarla hücre DNA’sında oluşan yapısal bozukluğa bağlı ortaya çıkan bir hastalıktır. DNA hasarına bağlı programı değişen hücre, anormal çoğalmaya başlar, yapısı ve fonksiyonları bozulur, giderek büyüyen bir kitle oluşur. Erken tanınıp tedavi edilmezse çevre organlara, kan ve lenfatik yolla başka organlara sıçrama yapar. Tüm organizmayı ele geçirebilir, ölüme neden olabilir. Vücudun her yerinde, her dokusunda, her organında kanser olabileceği gibi, neden olan etkenlere bağlı yüzlerce çeşidi vardır.
Kanserleşmenin başlıca etkenlerini dört gruba ayırabiliriz:
Genetik etkenler, mutasyonlu bir genin gelecek kuşaklara kalıtımsal olarak taşınmasıyla görülür. Örneğin BRCA1 ve 2 mutasyonu taşıyanlarda yüzde 80-85 meme kanseri, yüzde 50 yumurtalık kanseri görülür. Eğer ailede poliposiz koli varsa kolon kanseri olasılığı çok yüksektir.
Fiziksel etkenlerin başında radyasyon, kozmik ışınlar, elektromanyetik dalgalar, UVB, UVC gibi güneş ışınlarına uzun süre maruz kalmak sayılabilir. Bu dış etkenler sadece cilt kanserleri, malign melanomlar gibi yüzeyde başlayan kanserleri değil, zararlı uyaranın ulaşabildiği her organda kanserleşme yapar. Meme kanseri, tiroit kanseri gibi.
Kimyasal etkenlerin başında solunumla alınan sigara dumanı, radyoaktif gazlar ve hava kirliliği gelir. Tarımsal ilaçlama, endüstriyel kimyasal atıklar, nükleer atıklar gibi çevre kirliliğine neden olan etkenlerin suya, havaya, toprağa karışmasıyla beslenme zincirine katılan kanser yapıcı maddeler günümüzün en büyük sorunlarından biridir. Kanserle ilişkili olan bazı kimyasal maddeler gıdalara koruyucu, kıvam ve lezzet verici gibi nedenlerle katkı maddesi olarak konmakta, etiketlerde belirtilse bile ne olduğu anlaşılmadığı için tüketilmektedir. Ayrıca hiç etiketi olmayan ürünlerin satışı da ülkemizde mümkündür. Bu nedenle tüketicilerin etiketleri okumaları, içerik etiketi olmayan ürünleri almamalıdır. Solunum, gıda veya temasla vücuda giren kanser yapma olasılığı olan tüm kimyasal maddeler akciğer, ağız, boğaz, mesane, böbrek, pankreas, mide, barsak sistemi gibi akla gelen pek çok kansere neden olur.
Hormonal etkenler: Kişisel hormonların fazla aktivasyonu veya dışarıdan takviye olarak gereğinden fazla hormon alınmasıyla ortaya çıkan kanserlerdir. Hormon seviyeleri normal olan, dışarıdan hormon takviyesi hiç almamış kişiler eğer hormonla beslenmiş, irileştirilmiş gıda ürünleri yiyorlarsa yine hormonal uyaran etkisinde kalmış olabilirler. Örneğin östrojenle beslenmiş kümes hayvanları ve ürünlerini çok yemek kız çocuklarda erken adet görmeye, erkek çocuklarda meme büyümesine neden olabilir. Aşırı östrojen uyaranının kanser yapıcı etkisi pek çok kez deneysel olarak kanıtlanmıştır. Bu kanserlerin başında meme ve rahim kanserleri gelir. Bazen bu saydıklarımızdan hiçbiri bariz görülmez. Çok farklı sebepler bir araya geldiği için çok farklı uyaranlarla da tamir edilemeyen DNA hasarları oluşabilir.
2) Günümüz yaşam koşulları ile kanser oranlarının artışı arasında nasıl bir ilişki vardır?
Günümüz yaşam koşulları maalesef kanser görülme sıklığını artırmaktadır. Öyle ki global kanser istatistiklerine göre yakın bir gelecekte kansere bağlı ölümler, kalp hastalıklarını geçerek birinci sırayı alacaktır. Ancak bu artış, her ülkede aynı olmayacak, kanser görülme sıklığı ülkelerin sağlık politikalarına göre çok değişiklik gösterecektir.
Örneğin, HPV aşılarını ulusal programlarına alan ülkelerde rahim ağzı kanseri zamanla görülmez olacaktır. Kanser taramalarını zorunlu yapan ülkelerde erken tanıya bağlı meme, kolon, prostat, rahim kanseri gibi kanserlerde ölüm oranı çok düşecektir. Kanser tedavilerindeki gelişmeler, her geçen gün erken tanıların artması nedeniyle kansere bağlı ölümler azalacaktır. Kansere yol açabileceği düşünülen bazı katkı maddeleri, tatlandırıcılar, kozmetiklerde kullanılan bazı koruyucu maddeler gibi zararlı kimyasallara yasak getiren ülkelerin vatandaşları daha şanslı olacaktır. Sigara yasakları getiren ülkelerde akciğer kanserinin görülme sıklığının azalmasını gösterebiliriz.
Sağlık politikalarını değiştirmeyen, koruyucu sağlık politikalarına önem vermeyen gelişmekte olan ülkelerde ise kanser sürekli artacaktır. Sağlık bütçelerinde ağırlığı koruyucu hekimliğe vermeyen, tanı ve tedaviye daha büyük sağlık bütçesi ayıran ülkelerde, maddi kaynakların sonunda tükenmesine bağlı yetersiz kalması söz konusu olacaktır. Zorunlu olarak bazı pahalı tedaviler, ilaçlar ödeme kapsamından çıkarılacak veya hiç alınmayacaktır. Bu durum tedavilerin eksik kalmasına, kansere bağlı ölümlerin artmasıyla kendini gösterecektir.
3) Kanseri teşhis süreci nasıl ilerliyor?
Kanser aniden oluşan bir hastalık değildir. Oluşumu her kanser türüne göre farklı olan bir süreç almaktadır. Örneğin bir meme kanserinin 1 cm boyuta gelmesi için ortalama 5 yıl süre geçmesi gerektiği hesaplanmıştır. Eğer kadınlar 40 yaş sonrası muntazam meme kontrolü yaptırsa, mamografi çektirse kanserleşme daha başlamadan “insitu” dönemde veya kanser milimetrik boyutlarda kolayca saptanır, hastanın hayatı yüzde 100’e yakın kurtulur. Meme, rahim ağzı, bağırsak ve prostat kanserleri kanser taramaları ile kolayca yakalanabilir. Ama her kanser, taramalarla yakalanmaya müsait değildir. Kişinin vücudunu iyi tanıması; kanama, geçmeyen yaralar, sürekli öksürük, balgam çıkarma, ele gelen yumrular, ciltte görülen renk farklılıkları gibi en ufak bir kuşkuda doktora başvurması gerekir.
Ülkemizde kanser tanısı “mükemmel” yapılmakta, gelişmiş ülkelerle kıyasla bizde çok daha fazla MR, tomografi gibi pahalı yöntemler kullanılmaktadır.
Kanser taramaları çok önemlidir. Ülkemizde kanser taramaları yalnız Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi’nde (KETEM) ücretsiz olarak yapılmaktadır ama zorunlu değildir. Devlet hastanelerinde yasalarımıza göre maalesef kanser taraması yapılamaz. Örneğin 40 yaş sonrası meme problemi olmayan bir kadın herhangi bir hastane müracaatında, bir de mamografi çektireyim diyemez. Mamografi ancak doktorun muayene sonucu gerek duyması ile çekilebilir. Çoğu insan kanser taramalarının ücretsiz olduğunu ve yalnız KETEM’lerde yapılabildiğini bilmez. Sağlık bakanlığının, her kadını, erkeği takip edip mamografi çektirmesi, “vajinal smear” alınması, gaitada kan aranması, prostat muayenesi gibi uyarıcı, zorlayıcı bir programı yoktur. Bu gibi nedenlerle, kanser tanıları ülkemizde geç kalmaktadır. Kadınlara yönelik kanser farkındalık programlarıyla, meme ve rahim kanserlerinin erken tanısında yol alınabilmişken erkeklerde kanser erken tanısı daha vahim bir durumdadır. Erkeklerde en sık akciğer, bağırsak ve prostat kanseri görülür. Erkeklerin çoğu sigara içtiğinden öksürük, aksırık gibi yakınmalar sıklıkla geçiştirilir ve hastalar akciğer kanserine yüzde 75 ileri dönemde yakalanır. Bu, çok öldürücü bir kanserdir. Bağırsak ve prostat kanser tanılarında rektal muayene ve tetkik gerektiği için ülkemizde çoğu erkek bundan sakınır, sonunda geç dönemde kanser tanısı yapılır. İlginç bir şekilde erkeklerin daha tutucu olduğunu, kadınların meme, vajinal, rektal muayenelere direnç göstermediklerini ve daha uyumlu olduğunu görüyoruz. Sonuçta erkeklerde kansere bağlı ölümler daha çok olmaktadır.
Ege Üniversitesinin 25 yıllık kanser verilerinin incelendiği, 117139 hastanın yer aldığı çalışmada bu durum istatistiklere yansımıştır*. 10 yıllık genel sağkalım erkeklerde yüzde 36,6, kadınlarda ise yüzde 60,5 olup kadın olguların daha uzun sağkalıma sahip olduğu bulunmuştur
4) Kanser tedavisinin zorluklarına dair neler söylersiniz?
Kanser tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler, cerrahi ve radyoterapi gibi lokal yöntemler, kemoterapi, hormonoterapi ve immunoterapi gibi sistemik yöntemlerdir. Ülkemizde cerrahi yöntemler ve radyoterapi bir hayli gelişmiştir. Kırsal bölgeden tam teşekküllü hastanelere ulaşım problemleri hâlâ sürmekle beraber radyoterapi yöntemleri ülke çapında yaygındır.
Sistemik tedavilerdeki en büyük zorluk ise etkinliği kanıtlanmış bazı ilaçlara izin verilmemesi, izin süreçlerinin çok vakit alması gibi nedenlerle hastaların mağdur olmasıdır. Devlet kurumlarında bu tedavilerin yapıldığı yerler, hasta sayılarındaki artışa göre az kalmaktadır.
Maalesef kanser tedavileri çok pahalıdır. Bazı hastalarımızın tedavilerde kullanılan ilaçların eczaneye ödenen kısımlarını bile kaldıramadığını üzülerek görüyoruz. Kanser tedavileri, direnci kırmakta özel bir beslenme gerektirmektedir. Bol proteinli beslenmesi gereken hastalarımız yeterli beslenmeye ulaşamamakta, beslenme bozukluklarına bağlı kan değerleri düşerek tedavilerini tamamlamakta zorluk çekmektedirler. Bazı takviye ilaçlar ve vitaminler Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) geri ödeme listelerinden çıkarıldığı için de hastalar sıkıntı çekmektedir.
5) Hastalar ve aileleri tedavi sürecinde nasıl etkileniyor?
Kanser hastalarının ve ailelerinin psikosoyal destek alarak tedavileri sürdürmesi gerekir. Moral değerleri düşük olan bir hastayı iyileştirmek zordur. Aile açısından ise kanserli hastaya nasıl davranacağını, hastanın moralini nasıl düzeltebileceğini öğretmek gerekir. Aileye hasta desteği için büyük görevler düşmektedir.
Halk arasında kanser, ölümle eş değer görülmektedir. Oysa kanser tedavilerinde oldukça iyi sonuçlar almaktayız. Bilim ve teknolojideki gelişmelere paralel olarak kanser tedavilerinde büyük gelişmeler olmuş, çok daha az yan etkilerle daha başarılı tedaviler geliştirilmiştir. Hastaların doktorlarına güvenmeleri, iyileşeceğine inanması, alternatif tedaviler yapıyoruz diyen bazı şarlatanlara kanmaması gerekir. Bu konuda duygu sömürüsü maalesef çok yaygındır.
6) Tedavi sürecinin uzunluğu veya kısalığı hangi faktörlere göre değişiyor?
Tedavi süreci kısalığında en önemli faktör hastalığın evresidir. Çok erken evrede yakalanan bir kanserde sistemik yayılım veya çevre yayılım olasılığı yoksa radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedavilere gerek kalmaz. Cerrahi olarak tümörün çıkarılması yeterli olabilir.
Tedavi süresini etkileyen bir başka faktör, kanserin türüdür. Her kanserin etkeni farklı olduğu gibi tedavisi de tedavi süresi de farklıdır. Bazı kanser türleri, erken yakalanılsa bile tanı anında sistemik kabul edilir ve uzun kemoterapi süreçleri başlar. Kan kanserlerini, bazı akciğer kanserlerini örnek verebiliriz.
Tedavi süreleri, kullanılan tedavi tekniklerine ve ilaçlara göre de çok farklı olabilir. Bazı hormonal ilaçlar 5 yıl, 10 yıl gibi uzun sürerken bazı kemoterapiler ilaca göre çok farklı süre ve periyotlarla uygulanır. Bazen de alınan yanıta göre kanser ilaçları kesilebilir veya değiştirilebilir. Her hastanın hastalığı aynı olmadığı için tedavi süreleri farklılıklar gösterir. Medikal onkoloji uzmanınız ilaç tedavinizin ne kadar süreceğini size izah edecektir.
Radyoterapi açısından ise bazı kanser türlerinde, tedavi tekniğine, kanser türüne göre daha kısa tedaviler mümkündür. Örneğin meme kanseri radyoterapisinde günlük dozları yoğun vererek “hipofraksiyone” dediğimiz yöntemle tedavi süresi kısaltılabilmekte, uzun tedavilerle benzer sonuçlar alınmaktadır. Bazı son teknoloji radyoterapi cihazlarıyla noktasal tedaviler yapılmakta, tek doz veya birkaç doz radyoterapi ile çok iyi sonuçlar alabilmekteyiz. Hangi yöntemin gerekli olduğuna; kanser türüne, evresine, hastanın genel durumuna göre radyasyon onkolojisi uzmanınınız karar verecektir.
7) Kanser tedavisinde başarı oranı nedir?
Kanser tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli etken erken tanıdır. Kanser tarama programlarıyla erken tanınan meme, rahim ağzı ve kolorektal kanserlerde erken tanı, yüzde 90’lar üzeri sağ kalım sağlar. Bu oranlar meme kanserinde yüzde 100’lere yakındır. Kanserlerin her biri çok farklı hastalık olduğu için tedavi süreçleri gibi tedavi başarıları da farklıdır. Tedavi başarısını etkileyen faktörleri sırasıyla sayacak olursak en başta uygun tedavilerin multidisipliner olarak kararlaştırılmasını, tedavilerin deneyimli bir ekip tarafından organize edilmesi gerektiğini söyleyebiliriz. Kanser hastasına gereken biyopsi, radyoloji, patoloji gibi tanı süreçleri, operasyon, gerekli ilaçlar, kemoterapi ve radyoterapi gecikmeden sağlanmalıdır. Kemoterapiler deneyimli ellerde verilmeli, radyoterapide yeni nesil teknolojik donanım kullanılmalı, deneyimli kişiler tarafından radyasyon tedavileri yapılmalıdır. Tedaviler sırasında uygun destek tedavileri verilmeli, psikososyal destek sağlanmalıdır.
8) Kanseri önlemek için bireysel ve toplumsal anlamda neler yapmak gerekiyor?
Çevresel kirlenmeyi önleyerek, tüketim ürünlerinde kanserojen maddeleri yasaklayarak, sağlıklı beslenmeyi sağlayarak ve obezite ile savaşarak kanseri önemli ölçüde önleyebiliriz. Kanseri ancak düzgün sağlık politikalarıyla önlemek mümkündür. Örneğin genetiği değiştirilmiş ürünlerin etiketlerde muhakkak belirtilmesi gerekirken ülkemizde bu zorunluluk kaldırılmıştır. Ülkemizde hâlâ içerik etiketi olmayan ürünler satılmakta, etiketsiz ürün satışı görmezden gelinmektedir. Yahut var olan etiketler okunamayacak kadar küçük olmaktadır.
Ayrıntılı içerik bilgilerine ulaşmak için QR kod uygulanması zorunlu olmalıdır. Bu arada halkımızın etiket okuryazarlığı da pek yeterli değildir. Etiket içeriklerine bakıldığında bazı şampuanlarda oto yıkama deterjanı, bazı gıdalarda kanserojen bilinen maddelerin bulunduğu gözlenmektedir. Koruyucu olarak kullanılan bazı ucuz, maliyeti düşüren kimyasalların bazı ülkelerde yasaklanmasına rağmen bizde hâlâ kullanılmasına müsaade edilmektedir. Glikoz şurubu, mısır şurubu gibi isimlendirilen bazı tatlandırıcılar obeziteye ve bazı kanser türlerine yol açabilmektedir. Birçok ülkede yasaklanırken şeker fabrikalarının kapatılıp bu ürünlerin ülkemize sokulması çok acıklıdır.
Kanseri önlemek için yapılması gerekenler:
Bireysel olarak
- En başta etiket okuryazarı olmalıyız, en sık kullanılan gıda ürünlerinde, bakım ve temizlik ürünlerinde etiketleri tek tek kontrol etmeliyiz. Etiketsiz ürünleri almamalıyız.
- Beslenmede kızartma, mangal alışkanlıklarından vazgeçmeli, sağlıklı tencere ve fırın yemeklerine ağırlık vermeliyiz.
- Yağlı değil, lifli, sebzeli, meyveli, vitaminli beslenmeye önem vermeliyiz. Protein miktarının gıdamızda yüzde 12-15 olması gerekir. Et ürünlerine ulaşamayanlar tahıl ve hububat ile protein açığını kapatabilirler.
- Sigara ve tütün ürünlerinin kanser yaptığı bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Sigaradan uzak durunuz.
- Gereksiz film çektirmeyiniz, hamileleri ve çocukları radyasyondan koruyunuz. Çocukları ve hamileleri baz istasyonlarından elektromanyetik (EM) dalga alanlarından uzak tutunuz. Televizyon, mikrodalga, cep telefonları gibi elektronik cihazların noniyonizan radyasyon yaydığını unutmayınız, küçük çocukları uzun süreli noniyonizan radyasyona maruz bırakmayınız.
- Kanser taramalarını ihmal etmeyiniz.
- Herhangi bir yerden kanama, ele gelen kitle, geçmeyen yara, ısrarlı şikayetler varsa doktora gidiniz.
Toplumsal olarak
- Öncelikle sağlık politikalarının değiştirilmesi ve koruyucu hekimlik hizmetlerinin artırılması gerekmektedir.
- Çevre kirliliği ile mücadele birincil görev olmalıdır. Hava kirliliği önlenmeli, içme sularına karışan kimyasallar, asbestli ürünler, her türlü toplumsal zarar verecek ürünler yasaklanmalı, kontroller aksatılmamalıdır.
- Kanser olasılığını artıran ürünler kesinlikle yasaklanmalıdır. Tüm tüketim ürünleri üzerinde açık ve net bir şekilde içerik etiketi olması sağlanmalı, içeriklerde genetiği değiştirilmiş ürün varsa belirtilmeli, toplumca kanser olasılığı ile ilişkisi olduğu bilinen bir maddenin bir başka isimle yer almasına izin verilmemelidir.
- Sağlık bütçeleri artırılmalı, devlet kurumlarında her türlü sağlık hizmetine ulaşım sağlanmalıdır. Onkoloji hastaları, uzun sürelere verilen tanı ve tedavi randevularını bekleyemez. Maalesef hekim ve sağlık çalışanı açığı çok fazladır. Yetişmiş yetenekli doktorlar, maddi yetersizlikler, çalışma şartlarındaki zorluklar nedeniyle yurt dışına gitmektedir. Kanser hastaları tedavilerinin aksamaması için özel hastanelere başvurmak istemekte, özel hastanelerin pahalılığı karşısında çaresiz kalmaktadır. Kanser hastalarının devlet kurumlarında uzun bekleme süreleri olmadan, vakit kaybetmeden tedavileri ve tetkikleri sağlanmalıdır.
9) Gelecekte kanseri tamamen bitirmek sizce mümkün mü?
Kanserin antik çağlarda bile görüldüğünü biliyoruz. Tamamen bitmesi ise yakın bir zamanda mümkün görülmemektedir ve günümüz şartlarıyla artmaya devam edeceği açıktır. Ancak kanserleşmeyi hücresel seviyede başlatan DNA program değişikliğinin düzeltilmesini mümkün kılan yöntemlerin gelişmesiyle kanser ileride tarih olabilir. Moleküler biyoloji ve genetik çalışmaların sonunda DNA seviyesinde kanserleşmenin önlenerek bitebileceğini umuyoruz.
Günümüzün bilgisiyle bu konuda diyebileceğimiz, kanser etkenlerini mümkün olduğunca ortadan kaldırdıkça bazı kanserlerin görülmeyeceğidir. Örneğin, viral etkenlerle olan ve aşısı bulunan kanserler uygun aşı programlarıyla ortadan kalkacaktır. Obezite, yağlı beslenme önlenirse, hava kirliliği ortadan kalkarsa, tütün kullanımı mutlak yasaklanırsa birçok kanser türünün görülmesi azalacaktır. Kanser tarama programları yaygınlaşır, zorunlu hâle gelirse kansere bağlı ölümlerde büyük ölçüde azalma beklenir. Kanser farkındalık programları kesinlikle yaygınlaştırılmalıdır. Meme kanseri için kadınlara farkındalık programlarının yaygınlaşması ve buna bağlı kanser taramalarının artmasıyla kansere bağlı ölümlerde yüzde 30 azalma görüldüğü saptanmıştır. Bu nedenle farkındalık programları yaygınlaşmalı, erkeklere yönelik kanser farkındalık çalışmalarına da önem verilmelidir.
10) Kanser hastalarına ve ailelerine neler önerirsiniz?
Kanser hastaları yalnız olmadıklarını bilmelidirler. Artık gelişmiş tanı ve tedavi yöntemleri ile ülkemizde her türlü kanser tedavisi yapılabilmekte, kanser kronik bir hastalık hâline gelmektedir. Tedavinizi veren hekime güvenin ve tavsiyelerini dikkatle dinleyin. Uykusuzluk çekiyorsanız, endişelerden kurtulamıyorsanız psikolojik destek almaktan çekinmeyin. Birçok gelişmiş üniversite hastanesinin veya onkoloji merkezlerinin kanser hastaları için psiko sosyal destek üniteleri vardır. Bu desteği alan hastalar, tedavilerini çok daha iyi tamamlamaktadır.
Kanser hastalarının ailelerine önemli görevler düşmekte, hastalara moral sağlamada, tedaviler sırasında direnci düşen hastaların hijyeninde, beslenmesinde, ilaçlarını muntazam almalarını sağlamada hastaya destek vermeleri gerekmektedir. Hasta yakınlarının da bazen psikososyal desteğe ihtiyacı olur. Hasta yakınları moral açısından ne kadar iyi olur, tedavilere inanırlarsa hastaya o kadar daha yardımcı olabilirler.