Serinin bu son yazısında, Yeşim İşleğen ile tam da bu sessizliği konuşuyoruz.
Muayene odasında cevapsız kalanlar serisinin iki yazısının ardından, bir çok insandan “yaşadıklarımın adını koyabildim” diyen geri dönüşler aldım. Aynı zamanda jinekoloji muayenelerinde geçiştirilen şikâyetler, küçümsenen ağrılar ve sorulamayan sorularla ilgili çok sayıda deneyim paylaşıldı. Pek çok kişi, bu boşluklarda kendi yöntemlerini geliştirmek zorunda kaldığını anlattı.
Bu paylaşımlarda en çok tekrar eden başlıklardan biri ise cinsel ilişkide ağrı ve korunma yöntemleri oldu. Birçok kişi, yeterli bilgiye ulaşamadığı, hekimlerle bu konuları konuşamadığı ya da korunma yöntemlerine erişemediği için; cinsel yolla aktarılan hastalıklar ve istenmeyen gebelik risklerini bilmesine rağmen korunamadan cinsel ilişki yaşadığını ifade etti. Bu durum çoğu zaman bireysel bir “ihmal” değil; utanç, suskunluk, ekonomik koşullar ve sağlık sisteminin kurduğu mesafe nedeniyle dayatılan ve çoğu “kadın değil aile” politikalarına dayanan bir patriyarkal sistemin sonucu.
Serinin bu son bölümünde, Yeşim İşleğen ile cinsel ilişkide ağrının nedenlerini, korunma yöntemlerine dair bilgi kirliliğini ve tüm bu konuların neden hâlâ muayene odasında konuşulamadığını ele alıyoruz.
Korunma bilgisi ve pratik
Jinekoloji alanında yaşanan bir diğer sorun da “kondom” dışındaki korunma yöntemleri hakkında net bir bilgiye ulaşamıyor olmamız. Doktorlar dahi bu konuda farklı yorumlarla bedenimizde tam olarak ne olduğunu maalesef söylemiyor. Bu noktada, özellikle spiral önerilirken gelen ilk sorunun “evli misin” olmasının nedeni nedir? Yine aynı şekilde vajinal halka (NuvaRing vb.) dünyada yaygın bir yöntemken Türkiye’de neden bu kadar az öneriliyor ve uygulanıyor?
Ben 1990 yılında hekimliğe başladım. O günden beri hiçbir hastama “evli misiniz”, “bekâr mısınız” ya da “bakire misiniz” diye sormadım. Her zaman “aktif bir cinsel yaşantınız var mı?” sorusunu sordum. Yıllar içinde bu ifadenin giderek daha yaygınlaştığını gördüm. Bu soruyu ilk kullanan hekimlerden biriyim.
Ancak bu sorular hâlâ soruluyor. Burada ciddi bir iletişim sorunu var. Hekimler bazen pratik olsun diye bu soruları tercih ediyor; çünkü hastalar da bu şekilde daha kolay anlayabiliyor. Öte yandan “aktif cinsel yaşantınız var mı?” sorusu, yeterince zaman ayrılmadığında hastaya mahremiyet ihlali gibi de gelebiliyor. Özellikle hekimlerin üç dakikada bir hasta baktığı koşullarda bu soruyu doğrudan sormak her zaman mümkün olmuyor. Dolayısıyla bu ifadeler, yalnızca eril bir dilden değil; jinekolojik muayenenin hapsedildiği kısa zamanlardan da kaynaklanıyor.
Zaman baskısı ve muayene
Oysa jinekolojik muayene kırk dakikanın altında sürmemelidir. En az yirmi–yirmi beş dakika hastanın öyküsünü dinlemek, tanışmak ve onun öznelliğini anlamak için ayrılmalıdır. Dil elbette bilinçdışını ve kültürü yansıtır; ancak bazı durumlarda yalnızca pratik nedenlerle de kullanılır.
Bir hastane sahnesi
İstanbul’da çalışırken yaşadığım bir deneyimi anlatmak isterim. Çok şirin bir başhekimimiz vardı. Benim büyük bir bekleme salonum bulunuyordu ve o salonu ikinci kattan görebileceği bir açıdan çekmişti. Çok hoşuna gitmişti çünkü. Bir çeşitlilik gördüğü için ona ilginç gelmiş ve bana göstermişti. Bir bölümde trans bireyler oturuyorlar; birbirlerine sarılmışlar, birbirlerini öpüyorlar. Yani böyle bir hâl, bir tavır, bir özgürlük içindeler.
Son derece ciddi bir şekilde dayanışma vardı. Bir bölümde kapalı kadınlar var; bir bölümde klasik başörtülü kadınlar, bir bölümde çarşaflı kadınlar. Bir bölümde mini etekli kızlar, bir bölümde başka bir şekilde giyinmiş insanlar. Yani çeşitlilikten oluşan bir tablo olduğunu düşünmüş ve ne kadar kapsayıcı bir hasta profili gördüğümü bana o anlatmıştı. Ben de buna çok sevinmiştim. Ama bir de ben kongredeyken salonu çekmiş; bomboş, insanlar gelememişler, cesaret edememişler. Bundan da çok büyük bir eksiklik duyduğunu, ruhsal olarak büyük bir boşluk hissettiğini anlatmıştı. Benim böyle bir tecrübem var.
LGBTİ+ sağlığı ve kapsayıcılık
Onun için burada biraz da LGBTİ+ sağlığına girmek istiyorum. LGBT bireyler için kapsayıcı bir sağlık sistemi; ayrımcılıktan arınmış, eşit erişim sağlayan, kültürel duyarlılığı yüksek, hem fiziksel hem de ruhsal sağlığı bütüncül biçimde destekleyen bir sistem elbette gerekli. Türkiye’de mevcut sistem, heteronormatif kalıplardan etkilendiği için ideal model hasta mahremiyetini, etik tanıklığı ve toplumsal cinsiyet eşitliğini merkezine almıyor.
Korunma yöntemlerine gelince; eskiden ben öğrenciyken bir önyargı vardı: Rahim içi araç hiç doğum yapmamış insanlara takılmamalı diye. Bunun sebebi şuydu: O dönemlerde rahim içi araç kullanan insanlarda pelvik inflamatuar hastalık, yani rahim ve yumurtalık hastalıkları, daha fazla görülüyordu. Burada hijyen de etkiliydi tabii ki. Bu enfeksiyonlar olursa hamile kalma ihtimali azalıyor. Onun için bize de söylenmişti öğrenciyken; rahim içi araç, yani spiral, hiç doğum yapmamış insanlara takılamaz diye.
Spiral ve doğurmamış kişiler
Yani tabii ki şöyle bir şey de söz konusu: Belki kişi hayatı boyunca hiç doğurmak istemiyor ve rahim içi araç istiyor. Ama bu konuda da fikirler değişiyor açıkçası. Yani rahim içi araç takarken bütün hastalara enfeksiyon riskinden söz ederiz. Bazı hastalarımız “Ben zaten çocuk istemiyorum” der. Ama ben uzun vadede şunu gördüm: Mesela bana 20–25 yıl önce çocuk istemediğini söyleyen hasta, 40 yaşında gebe kalmak için başvurmuştur. Yine de bu kişiye bildirilmesi gereken risktir ve kendisi karar vermelidir.
Rahim içi araç evet, bir takım yan etkileri olan bir yöntemdir. Ama yine de hiç doğurmamış insanlarda, hijyen kurallarına dikkat etmeleri koşuluyla kullanılabilir. Pek çok şey için bu hijyen geçerlidir.
Vajinal yöntemlerin görünmezliği
Burada aslında şöyle bir şey söz konusu, önemli bir konu: Bizim ülkemizde Vajinal yolla kullanılan korunma araçları yok. Yani piyasada yok. Vajinal yolla kullanılan korunma araçları, doğum kontrolünde vajina içine yerleştirilen yöntemlerdir. En yaygın örnekleri arasında NuvaRing dediğimiz vajinal halka, kontraseptif sünger, diyafram ve spermisitli jeller bulunur. Ama bunları gidip eczanelerde sorduğunuzda çoğunlukla bulamazsınız.
Şimdi burada bir arz-talep meselesi söz konusu tabii ki. İnsanlar bu yöntemlerin olduğunu bilmiyorlar. Pek çok hekim de bilmiyor bunu. Vajinal kontraseptifler kişinin kontrolünde olan kontraseptiflerdir. Yani aslında medikalize edilemeyecek yöntemlerdir. Yani yine zaman zaman hekime başvurmayı gerektirir tabii ama tümüyle kişinin kontrolünde olan yöntemlerdir. Bu nedenle, sadece kişinin kontrolünde olduğu için sanırım ki kadının ve kadın atanmış bedenlerin bir özne olması genel olarak kabul görmediğinden, bu kontraseptifleri de eczanelerde bulamıyoruz.
Mesela İstanbul’da Nişantaşı’nda ben hastalarımı gönderdim, bulabilirsiniz diye. Ankara’da Çankaya’ya gönderirdim. İzmir’de de Alsancak, Mavişehir’e yolluyorum; bulabilirler diye.
Vajinal seçenekler neler
Bu vajinal kontraseptif türlerinden çok kısaca söz etmek istiyorum. Bunlardan biri NuvaRing dediğimiz vajinal halka; esnek plastik bir halka olup vajina içerisine yerleştiriliyor. Yerleştirilme biçimini hekimin öğretmesi lazım. Östrojen ve progesteron hormonları salgılayarak yumurtlamayı engelliyor. Üç hafta boyunca vajinada kalıyor. Ardından bir hafta çıkarılıyor. Ondan sonra tekrar takılıyor. %99’a yakın etkinliği vardır. Kullanımı kolaydır. Günlük bir hatırlatma gerektirmez. Tabii ki bazı baş ağrısı, bulantı, meme hassasiyeti gibi doğum kontrol haplarında bulunan yan etkileri de gösterebilir.
İkincisi diyaframdır. Vajina içine yerleştirilen esnek kauçuk veya silikon bir kapaktır bu. Serviksi kapatarak spermin rahme girmesini engeller. Cinsel ilişkiden önce takılır. Genellikle spermisitlerle birlikte kullanılması önerilir. Hormonal bir yan etkisi yoktur. Tamamen kullanıcının kontrolü altındadır. Fakat bazen doğru yerleştirilemeyebilir. Doğru yerleştirmesi zor olabilir. Etkinliği %85–90 civarındadır.
Üçüncüsü kontraseptif süngerdir. Bu, spermisit emdirilmiş bir sünger olup vajina içine yerleştirilir. Aslında ta Mısır’dan, Kleopatra dönemine kadar uzanan bir yöntem bu. Çok eski bir yöntem. Hem fiziksel bir bariyer hem de spermisit emdirildiği için spermisit etkisi vardır. Hormonsuzdur. İlişkiden hemen önce kullanılır. %80–90 oranında etkisi vardır. Fakat vajinal iritasyon ve enfeksiyon riski vardır. Bunu unutmamak gerekir.
Spermisitli jeller, köpükler vardır. Bunlar vajina içine uygulanan kimyasal maddelerdir. Eğer sık kullanılacak olursa vajinal iritasyona sebep olurlar. Etkinlikleri tek başına kullanıldıklarında %70–80’dir. Kolay erişilebilir, reçetesiz satılır, spermleri öldürür ya da hareketini engeller. Etki mekanizması budur.
Burada vajinal halka hormonal yan etkiler gösterebildiği için, diyafram yerleştirme zorluğu olduğu için, kontraseptif sünger iritasyon riski taşıdığı için, spermisitli jeller etkinlikleri düşük olduğu için dezavantajlı olabilir. Fakat spermisitli jeller kolay erişim sağlar, kontraseptif sünger kolay erişim sağlar; diyafram hormonsuz olması ve kullanıcının kendi kontrolü altında olması nedeniyle avantajlıdır. NuvaRing, yani vajinal halka, yüksek etkinlik ve kolay kullanım nedeniyle avantajlıdır.
Diyafram, kontraseptif sünger ve spermisitli jeller hemen ilişki öncesi kullanılır. Vajinal halkada ise evet, hormon alıyorsunuz ama diyafram, sünger ve spermisitli jellerde herhangi bir hormon kullanımı söz konusu değildir. Bunların dördüne birden baktığımızda, %70–80’den %99’a kadar etkinliklerinin çıktığını görüyoruz. Bunlar arasında vajinal halka en güvenilir yöntemdir. Diğerlerinde genellikle ek korunma gerekmektedir.
Doğalcılık yanılgısı
Şöyle düşünmemek lazım; doğalcı, özcü bir “kadın” yaklaşımı da söz konusu: Kadınların vücutlarında meydana gelen her şey normaldir, doğaya özgüdür. Şimdi her şeyden önce biz bir doğanın içerisinde yaşamıyoruz. Yani kalp krizi de normal. O zaman kalp krizini de tedavi etmeyelim. Bir sürü şeyi “normal” kabul edebiliriz; insanları ölüme terk edebiliriz, hastalıkları terk edebiliriz.
Mesela tiroit bezimiz alındığı zaman nasıl tiroit hormonu alıyorsak, menapozda yumurtalıklar da artık yeterli östrojen üretmediğinde, yeterli progesteron üretmediğinde destek alınması gerekiyor. Bu da kişinin tabii ki döngüsel bir tıbbi kontrole tabi tutulmasına sebep oluyor. Bu noktada kişinin hekimiyle düzenli olarak iletişimde olması; bedenini nesneleştirmeden, bir özne olarak ve bütüncül bir yaklaşım içinde sağlığını değerlendirerek süreci yürütmesi, bedeni medikalize etmeden bunun mümkün ve gerekli olduğunu gösteriyor.
Ağrı neden normalleştiriliyor
Cinsel ilişki sırasında ağrı yaşayan insanlar neden jinekologlardan çoğu zaman net bir tanı, açıklama ve çözüm yerine “bu normal”, “rahatla” cevabı alıyor? Bunun gerçekliği var mı ve disparoni (cinsel ilişkide ağrı) bir hastalık tanısı mı?
Kadın hekim olmak, eğer “kadın bakış açısına” sahipseniz, gerçekten zor ama pek çok kadın erkeklerin dünyasıyla uyumlulaşıyor. Zorluklar görünür değil ama işte şimdi burada somatizasyona geleceğiz. Bir bastırma söz konusu oluyor. Bu alanda pek çok hastalığının önemsenmemesi, ağrılarının önemsenmemesi, somatizasyonların daha fazla olmasından kaynaklanıyor. Çünkü bastırılan bir biçimde vücutta geri dönüş sağlıyor. O nedenle zaten Somatik Tıp diye bir bilim dalı da kurulmuş oldu.
Ayrıca bazı hastalıklar kadınlarda farklı semptomlara daha fazla sebep olabiliyor. Örneğin bu çok verilen bir örnektir, hemen hemen herkes bilir. Ben de burada tekrarlayacağım. Kadınlarda mesela kalp krizinin semptomları biraz daha farklıdır. Erkeklerdeki o klasik göğüs ağrısı, sol kola vuran ağırlıktan farklı olarak, daha çok sinir sistemi semptomlarıyla ortaya çıkıyor. Bu nedenle pek çok kadında kalp krizi zaten atlanmış oluyor. Ama son zamanlarda tıp dünyası bu konuda aydınlanmış durumda.
Yine mesela kadın hekimlerin elinde ölen erkek oranı daha düşük ya da kadın hekimlerin sebep olduğu toplam ölüm oranları daha düşük. Çünkü kadınlar daha dikkatli ve öznel deneyimleri daha çok esas alıyorlar. Çünkü kendi özelliklerinin reddedilmiş olduğunun farkındalığıyla hareket ediyorlar.
Karşılıklı rızaya ve karşılıklı arzuya dayalı bir cinsel ilişkide ağrı beklenmez. Çok hafif, kısa süreli bir hassasiyet hissi olabilir; ancak ağrılı cinsel ilişki normal değildir. Bunun tıpta da bir karşılığı vardır ve biz buna disparoni deriz. Disparoninin çok sayıda ve çok farklı nedeni olabilir. Tümöral hastalıklardan vajinal kuruluğa kadar pek çok etkenin mutlaka araştırılması gerekir.
Disparoninin tıbbi nedenleri
Disparoninin en önemli nedenlerinden biri pelvik enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar oldukça sık görülür ve genellikle akıntıyla kendini gösterir. Ancak birçok kadın bu akıntıyı normal kabul eder. Cinsel ilişkinin ağrılı olmasını da çoğu zaman kendisine bağlar; bunun cinsel isteksizlikten kaynaklandığını düşünür. Oysa disparonide mutlaka psikososyal faktörleri de göz önünde bulundurmak gerekir. Cinsel terapiye, aile danışmanlığına ya da bireysel psikoterapiye ihtiyaç olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Arzu, isteksizlik ve toplumsal basınç
Özellikle bizim ülkemizde kadınlarda cinsel isteksizlik oldukça yaygındır. Bunun nedenini hep şu cümleyle açıklarım: “Gündüz aşk yoksa, gecede aşk olmaz.” Cinsel ilişki bir görev değildir; bir arzudur. Ancak evli çiftlerde cinsel ilişki çoğu zaman erkeğin tatmin edilmesi gereken bir görev ya da yalnızca üreme aracı olarak görülür. Bu yaklaşım, kadının cinsel arzusunu bastırır.
Oysa kadının cinsel arzusunun ortaya çıkarılması ve bu arzunun beslenmesi bireysel bir yaklaşım gerektirir. Çünkü cinsel isteksizlik, disparoninin önemli nedenlerinden biridir. Aynı zamanda vajinal kuruluğa da yol açar. Vajinal kurulukla birleştiğinde cinsel ilişki ciddi biçimde ağrılı hâle gelir. Bu durum aslında erkeği de tatmin etmeyen bir cinsellik yaratır ve genellikle konuşulmayan, kapalı tutulan bir alan olarak kalır.
Ben hastalarımla bu konuları çok ayrıntılı biçimde ele alırım. Hastanın onayı olması hâlinde eşini de görüşmeye davet eder ve cinselliği birlikte konuşurum.
Şiddet ve görünmeyen eşlikçiler
Kronik disparonisi olan bir kadında mutlaka aile içi şiddetin de araştırılması gerekir. Genellikle aile içi şiddetin olduğu durumlarda disparoninin olmaması pek mümkün değildir. Bunu özellikle vurguluyorum ve tüm meslektaşlarıma da söylüyorum: Disparonisi olan kadınlarda, gaslighting’ten fiziksel şiddete kadar uzanan çok çeşitli şiddet biçimleri söz konusu olabilir.
Bunun yanında, erkeğin son derece destekleyici ve olumlu olduğu; ancak kadının cinselliğe dair ciddi önyargılar taşıdığı ilişkiler de vardır. Bu durum tamamen kadının inançlarından kaynaklanabilir. Kadın, cinsel perhizi doğal ve olması gereken bir durum olarak kabul etmiş, cinsel duygularını bastırmış ya da bastırmayı öğrenmiş olabilir. Böyle bir tablo da disparoniye yol açabilir.
Aseksüellik bir hak
Bir diğer olasılık ise aseksüelliktir. Aseksüellik bir haktır. Ancak bu durumda kadının, aseksüel olduğunu eşiyle dürüst ve açık bir biçimde konuşması gerekir. Bu, karşı tarafın da hakkıdır.
Eşit bakım ve kapsayıcı dil
Sağlık hizmetlerinde ise eşit bakım hakkı esas olmalıdır. Cinsel yönelim, toplumsal cinsiyet kimliği, ırk, etnik köken, yaş ya da fiziksel yeterlilik temelinde hiçbir ayrım yapılmadan herkesin sağlık hizmetine eşit erişimi sağlanmalıdır. Sağlık herkes için bir haktır. Bu nedenle sağlık çalışanlarının bu alanlarda eğitilmesi ve farkındalıklarının artırılması gerekir.
Özellikle öykü alma sürecinde kapsayıcı, açık uçlu soruların kullanılması; evlilik durumu yerine ilişki biçiminin sorulması, “eş” yerine “partner” ifadesinin tercih edilmesi büyük önem taşır. Tüm bu başlıklarda sağlık çalışanlarının sistematik olarak eğitilmesi gerekmektedir.
Kapanış: Kişisel kayıt
Bu söyleşi, benim için yalnızca bir röportaj ya da bilgi derlemesi değil. Sorduğum her soru, yıllardır kendi yaşamımda karşıma çıkan, anlamlandıramadığım, kimi zaman yalnız kaldığımı sandığım, çözemediğim, utandığım ve zorlandığım deneyimlerin içinden doğdu. Bu yüzden Yeşim İşleğen’e, bilgiyi saklamadan, yumuşatmadan ve yukarıdan konuşmadan paylaştığı için ayrıca teşekkür ederim. Aynı şekilde bu metni buraya kadar okuyan, kendi deneyimleriyle bağ kuran, bazı duygularına ve yaşadıklarına bir isim koyup bunu benimle paylaşan herkese teşekkür ederim.
Muayene odasında cevapsız kalanlar: Akıntı-fitil-isyan döngüsüne mecbur muyum?
Jinekolojik muayenenin politikleşen mahremiyeti: Kadın bedeni, hak ve siyaset
Etiketler: muayene odasında cevapsız kalanlar, Yeşim İşleğen, disparoni, cinsel ilişkide ağrı, jinekoloji, korunma yöntemleri, spiral, NuvaRing, vajinal halka, mahremiyet, sağlık hakkı, toplumsal cinsiyet, kapsayıcı sağlık
