Op. Dr. Yeşim İşlegen, bekâr kadınların jinekolojik sorunlarının hâlâ tabu niteliğinde olduğunu ve bu nedenle kadın hastalıkları ve doğum konusunda epey reformlara ihtiyaç duyulduğunu söylüyor.
Türkiye’de 1923-1963 yılları arasında nüfus artışı doğrudan ve dolaylı yoldan teşvik edilirken, kalkınma planlarının uygulanmaya başlandığı dönemde bu politikalar terk edilerek nüfus artış hızını yavaşlatmayı amaçlayan politikalara geçildi. AKP döneminde, 2013 yılında ise bu politika terk edilerek tekrar nüfus artış hızını artıran politikalara geçiş yapıldı. Cumhurbaşkanı Erdoğan’ın üç çocuk istemi ile sembolleşen bu politik ortamda kadın sağlığı, doğum ve aile planlaması hizmetlerine erişilebilirlik konusunda ne durumdayız? Kadın hastalıklarının tedavisi ve takibinde karşılaşılan zorluklar nelerdir? Gelenek ve göreneklerle geleneksel aile yapısı kadın hastalıklarının tedavi takibinde bir engel oluşturuyor mu? LGBT bireyleri sağlık hizmetlerine kolay ulaşabiliyorlar mı?
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Yeşim İşlegen’e tüm bunlar ile kadınlarda rahim ağzı kanserine yol açan HPV virüsünü ve buna karşı geliştirilen HPV aşısını sorduk.
Op. Dr. İşlegen, bekâr kadınların jinekolojik sorunlarının hâlâ tabu niteliğinde olduğunu ve bu nedenle kadın hastalıkları ve doğum konusunda epey reformlara ihtiyaç duyulduğunu söylüyor.
“KADINLAR GEBELİK VE ANNELİKLE SAĞILIRLAR”
Türkiye’de bir devlet politikası olarak doğum kontrol mü ediliyor, yoksa tam tersine teşvik mi ediliyor?
Öncelikle iki noktaya dikkat çekerek bu konuyu cevaplamak isterim: Birincisi doğum politikaları modern devletlerin tarihinde daima nüfus politikaları ve demografik verilerle ilintili olmuştur. İkinci nokta kadınların üreme arzusu ve bu arzunun toplumsallaşmasını kapsayan, bu arzuya yanıt veren ideolojik bağlamlardır.
Türkiye’de 1923-1963 yılları arasında nüfus artışını doğrudan ve dolaylı yoldan teşvik eden çok sayıda yasal düzenleme yapılmış, yani pronatalist (nüfus artış hızını artırmaya yönelik uygulanan hızlandırıcı) bir politika izlenmiş, gebeliği önleyici yöntemlerin reklamı, ithalatı ve satışı önlenmiş, doğurganlığı azaltan, doğum oranlarını düşüren her türlü tutum ve faaliyet yasaklanmıştır. Kalkınma planlarının uygulanmaya başladığı dönem Türkiye’deki nüfus politikaları için bir dönüm noktası olmuş ve pronatalist politikalar terk edilerek nüfus artış hızını yavaşlatmayı amaçlayan antinatalist politikalara (nüfus artış hızını azaltmaya yönelik uygulanan yavaşlatıcı politikalar) geçilmiştir. 2013 yılında bu politika terk edilerek tekrar pronatalist politikalara geçiş yapılmıştır. Tabii ki bu iki nüfus politikası dışında bir üçüncü nüfus politikası-kriteri de vardır ki kalkınma açısından esas önem taşıyan nüfusun niteliğini ve niceliğini iyileştirmeye yönelik politikalardır. Bu konu benim şu andaki konumun bağlamı içinde olmadığı için nitelik konusuna sadece değinerek geçmek istiyorum.
Kadının gebelik ve üreme hakkı ile annelik rolünü tarihsel bağlamı içinde anlatabilir misiniz? Gebelik, kadınlar için kontrol dışı bir olgu mu?
Kadın hareketi, 19. yüzyıldan beri kadınların doğurganlığı konusunda kadının onayını önceleyen politikalar izlemiş, hatta kürtaj hakkı ve doğum kontrol ilaçları konusunda büyük mücadeleler vermiş, kadının statüsü konusunda, kadının annelik rolü dışında istihdam içinde yer almasını, eğitiminin öncelenerek yalnızca erkeklere özgü gibi görülen patriarkal politikalara karşı kadınların da toplumsal karar verici, yönetici pozisyonlarda olmasını istemiştir. Cumhuriyetin ilk yıllarında her ne kadar pronatalist politikalar izlenmişse de Atatürk’ün öncülüğünde kız çocuklarının eğitimine ve erkeklerle en azından kanun önünde eşitlik sağlayan, kadınların niteliğini artıran çok sayıda politika da izlenmiştir. Fakat feodalizm ve kapitalist ekonomi ilişki ağı içerisinde güçlenen patriarkal sistem bu sese kulak vermemiş, kadının sadece annelik rolüne vurgu yaparak, kadının yalnızca annelik görevi olduğuna sert bir vurguyu sürdürmüş ve ev içi emeği görülmez ve değersiz olan kadın yalnızca gebelik dönemiyle değerli olmuş ve bu maddi şartlarla birleşen annelik arzusu kadını üremeye teşvik eden gönüllü rızayı yaratmıştır. Türkiye özelinde etnik grupların kendi mitleri içinde de annelik-analık kurumu özel bir yer almaktadır. En önemlisi dinsel inançlar kadının üremeye dair bilincini ve bilinçdışını belirlemiştir. Julia Kristeva’nın annelik konusundaki psikanalitik gözlemlerinde de belirttiği gibi, kadınların annelik, cinsel fark ve üremeye dair görüşlerinin, bilinçdışı dünyalarının çoğunu tek tanrılı dinlerin üremeyle ilgili mitleri oluşturmuştur. Fakat bütün bunların dışında gebelik, doğum ve annelik, özcü olmayan bir değerlendirmeyle yaklaşmaya çalışarak belirtmeye çalışacağım gibi, kadının aşkınlaştığı, pek çok ruhsal çatışmanın yaşandığı ve aynı zamanda sönümlendiği ilişkisel ve kesişimsel bir süreçtir. Kadınlar gebelik ve annelikle sağılırlar. Kadının üremesi kadın üzerinde gerçekten mucizevi diyebileceğim etkiler yaratır. Yani kadının üreme hakkı bakidir ve temel bir haktır. Fakat öznemiz bir insandır ve üremesi ve gebeliği konusunda özne olma hakkına da sahip olmalıdır. Hayatının öznesidir, ne zaman ne kadar çocuğa sahip olacağı konusunda kadın merkezli görüşler ve otorite sahibi olmaya da hak sahibidir. Üremeyle diğer öznel ve toplumsal arzularını hayata geçirebilecek bir bilinçle buluşma hakkına sahiptir.
Türkiye’de pronatalist politikalara karşı kadınların tepkisi oldu mu?
Türkiye’de genellikle pronatalist politikalar sessiz kadın çoğunluğu tarafından rızayla karşılanmış, manevi ve maddi teşviklerle onay görmüştür. Ebeveynliğin maliyeti yüksektir ve bugünün kadınının ruhunda her gebeliği kutsal olsa da hayatın akışına ters olan sürekli üreme hâli çoğu kadının tercih etmediği bir süreçtir. Bu nedenle gebeliği önleyici uygulamalara ihtiyaç duyulmaktadır. Erkeklerin büyük bir kısmı da bunu desteklemekte fakat sorumluluk alma konusunda daha zayıf davranmaktadırlar. Bir genelleme yapacak olursak Türkiye’de ebeveynler genellikle iki çocuk planlarlar. Son 10 yıldır tek çocuk planlama hatta hiç çocuk sahibi olmama eğilimi de kuvvetlenmektedir. Üreme hakkı ürememe hakkını da içerdiğinden bu tercihe de saygı duyuyoruz. Zira bu da temel bir haktır. Ben patriarkanın varlığını reddetmemekle birlikte konuya kadın-erkek kutuplaşması üzerinden değil, kadını da erkeği de ayrı özneler olarak bakma eğilimindeyim. Bu özneler iç içe olabildikleri gibi bazı durumlarda kutuplaşabilmekte, o zaman erkek patriarkal güçle donandığından daha avantajlı pozisyona geçmektedir.
Bu noktada kadınların arzuları hiçe mi sayılıyor?
Kadın arzusu yani arzu boyutu çok derinlikli psikanalitik analizlerle ele alabileceğimiz bir konu. Evet, kadınların arzusu yok sayılıyor. Çünkü kadın tek başına bir cins olmaktan çok, erkek olmayan kişi. Dişil olan, dişi sözcükleri bile söylemsel olarak yok. Bu fallokratik bir söylem ve kültür egemenliği. Batı felsefe geleneğinin baştan aşağı sorgulanması gerekiyor. Bir ikincisi giderek yükselen ve artık çok derinleşmiş Arap kökenli dinsel söylemin de kadın arzusu üzerinde Demokles’in kılıcı gibi sallandığı, hâlâ feodal değerlerin yaygın olduğu gerçeği de var. Bu nedenle dişiliğin, dişi olanın tekrar eski değerli ve erkekten farklı bir yere oturması gerekiyor. Dişi, erkek olmayan değil dişidir. Kadınların istekleri konusu pratik bir konu, maalesef bu isteklerin de erkeğin istekleriyle veya erkek egemen değerlerle belirlendiği gerçek fakat kadınların isteklerinin önemsendiği ve desteklendiği bir başka toplumsal iklimimiz de var. Mesela 1990’lı yıllarda kadınların tüp ligasyonu kararları erkekler tarafından daha fazla desteklenirken hatta buna kadınlar karar verirken, 2000’li yıllarda tüp ligasyonu ve vazektomi oldukça azalmış, bazı toplumsal kültürler tarafından günah olarak da benimsenmiştir. Fakat kovid sonrası artan ekonomik krizin de etkisiyle hem kadın hem de erkeklerin aile planlaması talepleri artmıştır. Bazen eşinden bağımsız olarak kadınlar ağır bir toplumsal yükün altındayken aile planlaması hizmeti istemektedir. Toplumumuzda cinsel haklar ve üreme hakları konusunda derin bir bilinçsizlik olduğu için kadınlar gizli saklı bir eylem içinde oldukları gibi bir hisse hatta korkuya kapılabilmektedir.
Türkiye’de kadın sağlığı, doğum ve aile planlaması hizmetlerine erişilebilirlik konusunda ne durumdayız?
Türkiye gebelik ve doğum konusunda erişilebilirliğe sahip olma anlamında kadınların çok sayıda hizmete sahip olduğu bir ülke. Gebelik ve doğum hizmetleri yaygın bir şekilde kamusal olarak finanse edilmekte ve niteliği yüksek hizmetler verilmektedir. Fakat periferide aynı nitelikten söz edilemez. Giderek düşen hekim kalitesiyle bu enflasyonist prosedür uygulamalarının çok da nitelikli olduğu söylenemez. Giderek merkezde de benzer sıkıntılar yaşanmaktadır. Kışkırtılmış bir sağlık talebi var. Burada internetteki kirli bilgi ve şehir efsaneleri de çok etkili fakat bu talebin triajının yapılması artık mümkün olmaktan çıktı. Çünkü hekimlerin klinik özgürlüğü ve bilim insanı olarak otoritesi çoktan ortadan kaldırıldı. Artık hasta ne isterse hatta neyi nasıl isterse dönemlerindeyiz. Bu alanda çalışan hekimler o kadar emek yoğun çalışmaktadırlar ki 20 yıl önce ilk sırada tercih edilen kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığı artık en son tercih edilen alanlardan biri olmuştur.
Gebe bir kadın aynı hafta içinde üç değişik kamu kurumunda SGK geri ödemeli hizmet alabilmekte ve doğum yapabilmektedir. Bu konuda gebeler açısından bir sorun olduğunu düşünmüyorum. Fakat hekim göçüyle, artan talep artık karşılanması güç boyutlara ulaştı. Obstetrik şiddet olgularının bazen lokal olarak belirgin olduğunu biliyorum. Sezaryenin kadınların ağır travma riskleri önemsenmeden, yasakmış gibi uygulanmaktan imtina edildiği bölgeler var. Hekimlerin de bu değerlerle hareket ettiğini görüyoruz. Elbette bu konuyu başlı başına incelemek, değerlendirmek gerekir. Jinekolojik hizmetler ve aile planlaması hizmetlerine kamusal ulaşılabilirlik açısından aynı değerlendirmeyi yapmak mümkün değil. Özellikle aile planlaması, adolesan jinekolojisi, menapoz ve bütüncül kadın sağlığı hizmetleri açısından yetersizliğimiz çok fazla. Bu hizmetler daha çok özel kurumlardan alınabilir. Ayrıca tıbbi bilimsel bilgilerimizin çoğu erkek merkezli olduğu için -ki yeni yeni bu alanda ciddi çalışmalarla karşılaşıyoruz- kadınların bazı sağlık sorunları görülmez olabiliyor. En önemli sorunlardan biri jinekolojik muayenenin aslında uzun bir muayene olduğu, 10 dakikaya sığdırılmasının kadınların bu alandaki korkularının, kaygılarının giderilmesi için çok yetersiz olduğu, rahat, sakin bir ortama ihtiyaç olduğu gerçeğiyle birlikte mutlu ve memnun hekimlerle donatılması gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır.
Aile planlaması merkezlerinin kapatılmış olması nedeniyle aile planlaması hizmetleri 1. basamak hizmeti hâline dönüşmüştür. Maalesef çok uzun süredir gerek donanım, gerek eğitim, gerek motivasyon ve malzeme yetersizliğinden dolayı kadınlar büyük zorluklar yaşamaktadır. Fakat son iki aydır malzeme temini konusunda kısmi bir düzelme olduğunu gözlemleyebiliriz. Menstrüel regülasyon (kürtaj) hizmetleri ise çok uzun süredir kamuda verilmemektedir.
Kadın hastalıklarının tedavisi ve takibinde karşılaşılan zorluklar nelerdir? Gelenek ve göreneklerle geleneksel aile yapısı kadın hastalıklarının tedavi takibinde bir engel oluşturuyor mu?
Bekar ve ailesiyle yaşayan kadınlar e-nabız sistemini özerk kullanamadıkları için bazı şikâyetlerini saklamak zorunda kalıyorlar ya da tıbbi dokümantasyona müdahale ediyorlar. Aynı sıkıntı özel sigortalarda da oluyor. Bekar kadınların jinekolojik sorunları hâlâ tabu niteliğinde. 30 yaş üzerinde olduğu halde bazı tetkikleri aileleri sistemden okuyabileceği için direnç gösteren hastalarımız maalesef oluyor. Bence bu hastalar için internet bir tehlike olduğu için eskisi gibi yalnızca kendilerinde olabilecek dosya sisteminin uygulanması gerekebilir. Mesela bu hastaların bir grubu smir ve HPV taraması, kültür gibi tetkikleri, çekindikleri için yaptıramıyorlar. Evli kadınlarda da aynı kaygı bazen görülebiliyor. E-nabız şifrelerini yalnızca kendilerinde bulunduran hastalarda dahi bu sorun var. Hastamızın kadınlığıyla karşılaşmak için bu tül perdeyi usulca kaldırmalıyız. Kişisel verilerin güvencesi kaygısı çağımızda haklı bir kaygı olarak da görülebilir.
LGBT bireyler sağlık hizmetlerine kolay ulaşabiliyorlar mı?
Sağlık hizmetlerini ulaşmakta zorluk çeken bir diğer grup da LGBT bireylerdir. Bazı üniversite hastaneleri nitelikli hizmetler verse de bu grubun sağlık merkezlerine jinekolojik sorunları için başvurması, ayrımcılık ve ayrımcılık kaygısına uğrama gibi nedenlerden dolayı çok güç. Ayrıca henüz bu topluluğun jinekolojik sorunlarına ilişkin bakış açımızdan dolayı, inovasyon yetersiz. Örneğin cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunmaları için önerebileceğimiz materyalleri bile henüz tanımıyoruz. Hormon replasman tedavileri konusunda geri ödeme zorlukları yaşıyoruz. Sonuç olarak bizi bekleyen epey reformlara ihtiyacımız var.
“HPV AŞISI YÜZDE 100 KORUYUCULUK SAĞLAR”
HPV nedir ve nasıl bulaşır?
Toplum içinde rahim ağzı kanseri aşısı olarak bilinen HPV aşısı; HPV virüs ailesinden bir grubun genital HPV hastalıklarına özellikle de rahim ağzı kanserine sebep olduğunun anlaşılmasıyla 1990’lı yıllarda yapılan yoğun çalışmaların sonucunda 2007 yılında patent almış ve uygulanmaya başlamıştır.
Dünyada kansere özgü koruyucu aşıyı ilk geliştiren, bir ilaç şirketi değildir. HPV aşısının keşfi üç üniversite ve ABD Ulusal Kanser Enstitüsü dâhil iki kıtadan kamu kurumları tarafından desteklenen bir araştırma projesinin ürünüdür ve yaklaşık 20-25 yıl süren bir çalışmanın sonucudur. Aşı, serviks yani rahim ağzı kanserine neden olabilen bir hastalık olarak İnsan Papilloma Virüsü enfeksiyonunu önler. HPV cinsel temas yoluyla yayılır ve hem erkek hem de kadınların yaklaşık yüzde sekseni yaşamlarının bir bölümünde enfekte olurlar. Enfekte olmak için tam bir cinsel temas gerekli değildir. Genital bölge deri ve mukozalarının birbirine teması yeterlidir. Bu kadar yaygın bir virüs olan HPV, bölgesel direnci kuvvetli olan özellikle sigara içmeyen insanlarda iki yıl içinde vücuttan yüzde doksan oranında elimine olur yani uzaklaşır. Geri kalan grupta rahim ağzı kanseri öncüsü lezyonlar Cın 1 Cın 2 Cın 3, kanser; vulva yani kadın dış genital bölgede kanser öncüsü lezyonlar ve kanser; vajina kanseri, nadiren penis kanseri, nazofarinks yani gırtlak kanseri yapar. Öpüşmeyle bulaşmaz. HPV tüm kanserlerin yüzde 5’inin nedeni olarak bilinmektedir.
HPV aşısı ne zaman üretilmiştir?
Piyasadaki ilk HPV aşısı Gardasil Merck tarafından üretilmiştir ve 4 farklı HPV türüne karşı koruma sağlamaktadır. HPV tip 6 ve 11’e karşı koruma sağlar ki bunlar genital siğillerin yüzde doksanından sorumludur. HPV tip 16 ve 18’e karşı koruma sağlar. Bunlar da rahim ağzı kanserlerinin yüzde yetmişinden sorumludur
Glxosmithklein tarafından üretilen Cervarix, HPV tip 16 ve 18 e karşı koruma sağlamaktadır. En son geliştirilen aşı Gardasil 9’dur ve HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 e karşı korumayla ilgili kanserlere karşı yüzde doksan sekiz oranında bağışıklık sağladığı görülmüştür.
Kadınlarda 9-26 yaş, erkeklerde 9-21 yaş arasında aşının yaptırılması önerilmektedir. HPV aşısı bağışıklığında yaş önemlidir. Uygulamada her iki cins için ideal yaş 11-12’dir. 9 yaşından itibaren yapılması önerilebilir. İlk cinsel temastan önce yapılması durumunda yüzde 100 koruyuculuk sağlanacaktır.
Dünya ülkelerinde durum nedir? Aşı ücretsiz sağlanabiliyor mu?
Dünyada 109 ülke Gardasilin uygulanmasını önermektedir. Kuzey Amerika, Karayipler ve Orta Amerika, Güney Amerika, Ortadoğu ve Afrika, Asya Pasifik ve Avrupa’da aşı onay almıştır. HPV aşısını ödeme kapsamına alan ülkeler Almanya, Belçika, Danimarka, Fransa, Hollanda, İngiltere, İrlanda, İspanya, İsveç, İsviçre, İtalya, Lihtenştayn, Lüksemburg, Makedonya, Norveç, Portekiz, Romanya, Slovak Cumhuriyeti, Yunanistan, Avustralya, Yeni Zelanda, Karayip Adaları, Meksika, Panama, ABD, Kanada, Birleşik Arap Emirlikleri’dir. Fakat birkaç ülke hariç erkek çocuklarına yapılması gerekli olduğu yani endike olduğu programda belirtilmesine rağmen ücretsiz aşılanmamaktadır. İngiltere’de erkek çocukları ödeme kapsamındadır.
WHO ve CDC aşının adolesan (ergen) aşılama programına alınması kararı almıştır. Aşının ideal uygulanma yaşı 9-11 ise de 26 yaşına kadar uygulanması önerilmektedir. Avustralya’da 45 yaşına kadar önerilmektedir.
Türkiye’de durum nedir? Aşı geri ödeme kapsamında mıdır?
Türkiye’de HPV taraması Hacettepe Tıp Fakültesi öncülüğünde organize olan KETEM’lerde dünyaya örnek olan bir tarama programı olsa da aşı henüz geri ödeme programında değildir, yani ücretsiz değildir. Geri ödeme için değerlendirme kriterleri: tıbbi ihtiyaç, hastalık yükü, sağlık açığı ve iyileştirmeye katkısı, maliyet etkinliğidir. Var olan diğer alternatifler ise bütçe gücü, eşit ulaşılabilirlik şartlarıdır. Aşı olan bireylerin tarama programlarına devam etmesi önerilmektedir.
Ben 2007’den beri hastalarımı her ne şikâyetle gelirlerse gelsinler aşı konusunda aydınlatırım. Büyük bir kısmı 9 yaş üstü erkek ve kız çocuklarına ve kendilerine aşıyı yaptırmaktadır. Tabii ki aşı konusundaki tutumda bölgesel ve kültürel farklılıklar ön plana çıkmaktadır. Örneğin İstanbul Çapa’da aşı yaptırma eğilimi ve gücü olan hastalarım yüzde elliyse, Bağcılar’da yüzde otuz, İzmir’de yüzde seksen olarak değerlendirilebilir. Bu konulardaki kampanyalarımızın amacı farkındalık yaratmaktır. Çünkü dünya sağlık örgütüne göre rahim ağzı kanseri aşı ile ortadan kaldırılabilecek bir kanser olarak bildirilmiştir ve 2030 yılında elimine edilmesi yani ortadan kaldırılması planlanmaktadır. Aşı geri ödeme kapsamına alındığında ulusal kanser kurumu ve KETEM’ler öncelikli olarak ebeveynleri olmak üzere tüm toplumu bu konuda aydınlatacak ve ulusal stratejiyi belirleyecektir. Şu anda her hekim kendi ilgisi çerçevesinde uygulama yapmaktadır.
