Türkiye’de sağlık alanında her geçen gün yeni kararlara imza atılıyor. Ancak ne yazık ki bu kararlar mevcut sorunların çözümü noktasında genellikle işlevsel niteliklere sahip olmuyor. Bu durumun net örneklerinden biri de kamu hastanelerinde özellikle muayene için yaşanan randevu sorunları.
Fikir Gazetesi’nin 13. sayısında Hastanede Sıraya Girmek de Sırayla başlıklı dosyamızda kamu hastanelerinde yaşanan randevu problemlerini, yaşanan sorunları ve çözüm önerilerini ele almıştık. Uzmanlar, mevcut durumun ciddi bir halk sağlığı problemi olduğunu belirtmiş ve sorunun çözümünün elzem olduğunu dile getirmişlerdi.
Geçtiğimiz günlerde Sağlık Bakanlığı’nın aldığı kararla yeni bir dönem başladı: Uzaktan Muayene Dönemi. Buna göre, uzaktan muayene için Merkezi Hekim Randevu Sistemi’nden (MHRS) randevu alınabilecek ve muayene ücreti Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanacak. Randevu alınan hastanelerde uzaktan muayene güne bir adetle sınırlandırıldı. Yani, SGK bir hasta için günde yalnızca bir muayene ücretini karşılayacak. Aynı zamanda, SGK bir hastanın aynı hastaneye aynı uzmanlık dalı için on gün içinde yapacağı yeni başvurunun uzaktan muayene ücretini de karşılamayacak.
Uzaktan muayene, Sağlık Bakanlığı’na bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilebilecek. Hekimler muayene sonrası hastaya e-reçete düzenleyerek ilaç yazabilecek; aynı zamanda e-rapor da düzenleyebilecek.
Uzaktan muayene sistemi aslında yeni gündeme gelen bir sistem değil. 2022 yılında salgının yaşamlarımızda etkili olduğu bir dönemde Sağlık Bakanlığı “Uzaktan Sağlık Hizmetinin Sunulmasına Dair Yönetmelik” başlıklı bir yönetmelik yayımlamış ve yönetmelik Şubat 2022’de devreye girmişti. SGK da geçtiğimiz az Sağlık Uygulama Tebliği’nde değişiklik yaparak uzaktan muayene sistemine entegre birtakım değişiklikler yapmıştı.
Peki, tüm bu veriler, tartışmalar ve bilgiler ışığında uzaktan muayene sistemini nasıl değerlendirmeliyiz? Uzaktan muayene sistemi sağlık hizmetlerinde bilimsel nitelikleri sağlayarak uygulanabilir mi? Mevcut sorunların çözümü bağlamında işlevsel bir niteliği sahip olabilir mi?
Konuyu Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Üyesi Dr. Ali Karakoç, Prof. Dr. Esin Davutoğlu Şenol ve Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu YK Başkanı Dr. Türkü Yağmur Nehir ile konuştuk.
“ASIL AMAÇ SİSTEMİN KÂRLILIĞI”
Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Üyesi Dr. Ali Karakoç’a uzaktan muayene sisteminin ne olduğunu ve nasıl ilerlediğini sorduk. Uzaktan sağlık hizmetinin farklı yöntemlerle olağanüstü durumlar başta olmak üzere verilen bir hizmet olageldiğini belirten Dr. Karakoç, “Ancak başta COVID-19 dönemi olmak üzere teknolojideki gelişmelerin de hızlanması ve çeşitlenmesiyle daha geniş bir alanda kullanılmaya başlandı. Özellikle kronik hastalıklar, psikiyatri gibi takibi ve devamlılığı zorunlu hastalıklarda pandemi döneminde bir pansuman görevi de gördü. Ancak, günümüzde merkez kapitalist ülkelerde olduğu gibi ne yazık ki ülkemizde de sağlıkta teknolojinin asıl kullanım amacı acil durumlar ya da toplum sağlığı değil sistemin kârlılığı olmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın uzaktan sağlık hizmetlerinin sunumuna yaklaşımının temelini de burada görüyor; itirazımızı da buradan oluşturuyoruz. Özel hastanecilik ve özel sigortacılığın sağlık hizmetlerindeki alanını daha da geliştirmek ve kârlılığını artırarak derinleştirmek istenmektedir. Yönetmelik hazırlanırken sağlık emek meslek örgütleri, uzmanlık dernekleri, hasta hakları derneklerinin görüşü alınmadan, anti demokratik bir sürecin işletilmesi de bunun kanıtlarındandır. Bir diğer kanıt da Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik’te bir başlığın sağlık turizmine açılmasıdır” dedi.
“BİZZAT MUAYENE ETMEKSİZİN TEDAVİYE BAŞLANAMAZ”
Dr. Karakoç’a uygulamanın hukuki dayanaklarını ve kişisel veriler hakkındaki temel tartışmaları sorduk. Dr. Karakoç şunları söyledi: “Kişisel sağlık verileri, Anayasa’nın 20. maddesinde, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 8. maddesinde, Biyoloji ve Tıbbın Uygulanmasında İnsan Haklarının ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi’nin 10. maddesinde, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nün 4. maddesinde ve Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 9. maddesinde yer alan ‘özel hayatın ve hasta mahremiyetinin korunması’ ile ‘sır saklama yükümlülüğü’ kapsamındaki ‘hasta verileri’dir. Hekimin mesleğini uygularken edindiği hasta verilerini sesli ya da görüntülü kayda alması ve gerek bu kaydı, gerekse de dijital ortamda tutulan kayıtları herhangi bir şahıs ve/veya kurumla paylaşması, ‘özel hayatın gizliliği ve hasta mahremiyetinin korunması’ ile ‘sır saklama yükümlülüğü’ kapsamındadır. Bu alanların da yine hem sağlık emek meslek örgütlerinin hem de toplumun denetim ve koruması altına alınacağı bir düzenleme ortada yoktur. Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 23. maddesinde hekimin bizzat muayene etmeksizin tedavisine başlayamayacağı, 32. maddesinde ise bizzat muayene ve tedavi ettiği hastasına rapor verebileceği belirtilmektedir. Teletıp Uygulamalarına Yönelik TTB Etik Kurulu Görüşü’nde ancak yüz yüze hizmetlerle tutarlılığı kanıtlanmış, mesleki standartlara, hasta haklarına ve mesleğin evrensel değerlerine saygılı uzaktan uygulamaların sağlık hakkına erişim için kullanılabileceği vurgulanmaktadır. Teletıp Etiğiyle İlgili Dünya Tabipler Birliği Tutum Belgesi’nde hekim ile hastanın yüz yüze görüşmesinin klinik bakımın altın standardı olma özelliğini koruduğu, teletıp hizmetlerinin sunumunun, yüz yüze hizmetlerle tutarlı olması ve kanıtlarla desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Aynı açıklamada, uzaktan uygulamaların hekimin güvenli ve kabul edilebilir bir zaman süresi içerisinde belirli bir yerde fiziksel olarak bulunmasının mümkün olmadığı, uzaktan uygulamanın güvenli ve etkili olduğunun kanıtlandığı hallerde, süreğen koşulların yönetiminde ve ilk tedaviyi izleyen takiplerde kullanılabileceği belirtilmektedir. Bir sağlık hizmeti sunum şekli olarak kabul edilmesi durumunda uzaktan uygulamalarda da hekim, özen yükümlülüğünü yerine getirerek mesleki bilimsel standartlara ve etik ilkelere uygun sağlık hizmeti sunmalıdır. Oysa yayımlanan yönetmelikte; etik ilkeler, beklenen yararlar, olumlu ve olumsuz olası etkileri dikkate alınmaksızın, yalnızca Sağlık Bakanlığı’nın izin verdiği sağlık tesisleri ve hekimleri tarafından, Sağlık Bakanlığı’nın izin verdiği sağlık bilgi sistemlerini ve cihazları satın alarak ‘uzaktan sağlık hizmet sunumu’ düzenlenmektedir”
“SERMAYEYE DEĞİL TOPLUMA PARA HARCANMALI”
Koruyucu sağlık hizmetlerini güçlendirmenin önemli olduğunu vurgulayan Dr. Karakoç, “Yapıya değil insana ve canlıya odaklanmak, sermayeye değil topluma para harcamak, basamaklı sağlık sistemini toplum ve sağlık emek örgütlerinin denetim ve katkılarıyla çalıştırmak asıl amaç olursa, teknoloji de yalnızca sağlığın korunması için çalışır bir hâl alacak, birileri buradan zenginleşmeyi hayal etmeyecektir” dedi.
“BİZLERDEN GÖRÜŞ ALINMADI”
Prof. Dr. Esin Davutoğlu Şenol’a öncelikle, Türkiye’de mevcut sağlık sisteminin uzaktan muayeneye ihtiyacı olup olmadığını sorduk. Türkiye’de şu anda zaten özellikle birinci basamakta hekimlerin yaptığı şeyin uzaktan muayeneye benzediğini belirten Şenol, “Çünkü bir insanın değerlendirilmesi, muayenesiz dahi değerlendirilmesi en az beş dakika sürmektedir. Hasta kim ve nereden geliyor, ne zaman hastalanmış, şikayetleri neler gibi sorunların sorulması gerekiyor. Bunun için hastayla konuşmak lazım. Yapılacak en basit uygulamada bile bu beş dakikanın ayrılması lazım. Türkiye’de yaşlı popülasyonunun arttığını ve sağlık sistemine yoğun başvuru ihtiyacının olduğunu düşünecek olursak en aşağı on beş dakika süre ayrılması gerekiyor. Ama bu sürenin iki-üç dakikaya indirildiği bir ülkede yaşıyoruz. Yani, aslında hepimiz uzaktan muayene oluyoruz, hekimler hastanın sadece yüzünü görmüş oluyor. Uzaktan muayene dediğimiz şey şu anda temel ihtiyaç olan bir şey değil şu anda Türkiye’de. Çok fazla sakıncası var aslında. Uzaktan muayene, fazlasıyla ilaç yazmak demek. Hekime, sisteme yanlış yaptıracak bir uygulama bu. Oysaki sağlık sisteminde yanlış müdahalenin insanlara çok daha fazla zarar vereceğini biliyoruz. Hastalığından daha çok zarara bile yol açabilir bu. Temel arzumuz basamaklandırılmış ve düzgün işleyen koruyucu bir sağlık sistemiyle hastanelere başvurunun azaltılmasıdır” diyerek uygulamaya başlamadan önce paydaşlardan görüş alınmadığını belirtti: “Her zaman olduğu gibi yine bizlerden görüş alınmadı. Uzmanlık dernekleri ve meslek odası görüşleri zaten ters yönde. Şu anda Türkiye’de uzaktan muayene sağlık sistemindeki niceliksel açığı kapatmaya yönelik bir girişim. Nicelik ve nitelik arasındaki açı açıldıkça insanlar zarar görür; gördükleri zarar ve hasar artar.”
“UYGULANAN TÜM MOBBİNGELERE RAĞMEN MÜCADELE EDİYORUZ”
Dr. Şenol’a tıp eğitiminin son yıllarda ne yöne evrildiğini ve genç hekimlerin neler yaşadıklarını da sorduk. Şenol, bu konuda günden güne ortaya kötü bir tablo çıktığını belirtti: “Konunun bilimsellik boyutunda şunları söylemek gerekir. Uzun yıllardır akademideyim ve çok sayıda öğrenci ve uzmanlık akademisi öğrencisi yetiştirdim. Sahada desteklemeye çalışıyorum aynı zamanda. Şu anda genç hekim arkadaşlarımızın fiziksel iş yükünden kafalarını kaldırıp herhangi bir şey okuyabilecek zamanları ne yazık ki yok. Bizler, bunu üniversitede sürdürmeye çalışıyoruz. Üstelik bunu eğitim araştırma hastanelerinin yarısı kadar bir ücret alırken, bize uygulanan tüm mobbinglere rağmen yapıyoruz ve tüm akademinin bunu yaptığını düşünmek çok naif olur. Büyük bir boşluk var eğitimde. Öğrencilerin okumaları ve kongrelere katılmaları maddi faktörler dolayısıyla giderek güçleşiyor. Dolayısıyla bilimsellikten uzaklaşan, “yangın söndürücü” gibi davranan bir sağlık sistemine doğru evriliyoruz. Bu durum da çeşitli olumsuzlukları beraberinde getiriyor. Özellikle “zor vakalar” sağaltım bulma konusunda gittikçe zor duruma düşüyor.”
“YENİ YASAL DÜZENLEMELERE İHTİYAÇ VAR”
Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu YK Başkanı Dr. Türkü Yağmur Nehir’e öncelikle uzaktan muayene sistemine yönelik bilimsellik, etkililik ve başkaca faktörler dolayısıyla yöneltilen eleştirileri sorduk. Uzaktan sağlık sistemlerinin sağlık hizmetlerine erişimi artırma ve hizmet kalitesini iyileştirme potansiyeline sahip olduğunu belirten Dr. Nehir, “Ancak, hukuki, teknolojik ve etik boyutlarının dikkatle ele alınması gerekmektedir. Hukuki düzenlemeler ve tıbbi sorumluluklar konusunda belirsizlikler devam etmektedir. Uzaktan sağlık hizmetleri ile ilgili yönetmelik olmasına rağmen yasal güvencesi bulunmamaktadır ve mevcut yasal düzenlemeler uzaktan sağlık hizmetine olur vermediği için hukuka uygunluğu hâlâ sağlanamamıştır. Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Hasta Hakları Yönetmeliği gibi temel hukuki düzenlemeler uzaktan sağlık hizmetlerini kapsamamaktadır. Kanuni düzenlemeler yapılmadıkça ve hasta ve hekimin sorumlulukları belirlenmedikçe uygulamada pek çok hukuki problem beraberinde gelecektir.
“İLK MUAYENE İÇİN UZAKTAN MUAYENE UYGUN DEĞİLDİR”
Uzaktan sağlık hizmetlerinin, hasta ve hekim arasında güven duygusunu sağlayan fiziksel muayenenin yerini tutmayacağını belirten Dr. Nehir, “Hukuki düzenlemelere göre hekimin hastanın anamnezini alma, muayenesini yapma, hastaya teşhis koyma ve teşhise uygun tedavi planlama yükümlülükleri bulunmaktadır. Hekimin meslek sanatını kullandığı en önemli yerlerden biri muayene yapma noktasındadır. Bu noktada çoğu zaman hastanın beyanları yeterli olmamakta, hekimin bizzat hastayı temasla muayene etmesi gerekmektedir. Bu nedenle uzaktan sağlık hizmetleri tanı koymak amacıyla kullanılmamalıdır, uzaktan hastalık teşhisi pek çok faktörün atlanılma riskini doğurmaktadır. Genellikle hastalar şikayetlerini anlatırken hekimi yönlendirmektedir. Hekim yüz yüze muayenesinde hastanın anlatmadığı farklı semptomları tespit edebilir ancak uzaktan sağlık muayenesinde hekim için önemli olacak ancak hastanın fark edemediği muayene bulguları atlanabilir. Bazı belirtilerin gözden kaçması, hastalıkların erken evrede tespitini zorlaştırabilir. Düşük kaliteli görüntü yanlış tanı konulmasına neden olabilir. Cihaz ve ekipman eksikliği nedeniyle detaylı değerlendirme yapılamayacaktır. Hastanın ev ölçümlerinde kullandığı tansiyon aleti, şeker ölçme gibi cihazların doğru ölçüp ölçmediğinin tespiti yapılamayacaktır. Bu nedenle hekimin yönlendirdiği ve uygun gördüğü hastalar tarafından uzaktan muayene tercih edilmelidir. Aile sağlığı merkezinde yüz yüze muayeneye gelip tüm muayeneleri yapıldıktan ve tetkikleri istendikten sonra tetkik sonucunu almak için kontrol muayenesi olarak uzaktan sağlık muayenesini tercih eden hasta, uzaktan muayene için uygun bir hasta örneğidir. Ancak ilk muayene için tercih edilmesi uygun değildir.”
“VERİ GÜVENLİĞİ SAĞLANMAK ZORUNDA”
Uzaktan muayenenin mevcut sağlık hizmeti sistemlerine entegre edilmesi gerektiğini belirten Dr. Nehir, “Şu an için uygulamanın ayrı bir site üzerinden yapılması, hem zaman kaybına neden olmakta hem de hastanın geçmiş sağlık kayıtlarına erişebilmek için aynı anda çoklu program kullanımına neden olmaktadır. Bu durum da verimi azaltmaktadır ve verilerin entegrasyon olmaması nedeniyle silinme riski oluşmaktadır. Aile hekimliği bilgi sistemine uzaktan muayene sisteminin entegrasyonu verimi, etkililiği ve veri güvenliğini sağlayacaktır. Hekimin kullanacağı sistemin veri güvenliğini sağlamak nispeten daha kolayken hastanın kullandığı cihazın veri güvenliğini sağlamak çok daha zor olacaktır. Sağlık bilgilerini hedef alan siber saldırılar, hasta verilerinin çalınmasına veya manipüle edilmesine yol açabilmektedir. Kişisel sağlık verilerinin dijital paylaşımının getireceği güvenlik riskinin önüne geçecek altyapı sağlanmalıdır” dedi.
“SAĞLIKLI KOŞULLAR OLUŞTURULMALI”
Dr. Nehir’e hastanelerdeki sırayı azaltmak, sağlıklı muayene ortamlarını ve koşullarını sağlamak için neler yapılmaası gerektiğini de sorduk. Aile sağlığı merkezlerinde hasta bekleme sürelerini ve yoğunluğu azaltmak için randevulu hasta bakılması gerektiğini söyleyen Nehir, “Böylece hastalar randevu saatinde gelebilecek ve belirlenen süre içerisinde etkin muayeneye erişebilecektir. Bebek, çocuk, gebe ve yaşlı izlemleri ile kronik hastalık takip zamanlarının poliklinik saatlerinden ayrı tutulması ve koruyucu sağlık hizmetleri öncelikli çalışma planları oluşturulması Sağlık Bakanlığı tarafından da desteklenmelidir. Aile sağlığı merkezine uzaklık, çalışma, hareket kısıtlılığına neden olan hastalık veya yaşlılık gibi sebeplerle erişimi zor olan hastalar için kolaylık sağlayacak uzaktan sağlık sisteminin sınırları belirlenmiş kurallara uygun şekilde kullanımı, aile sağlığı merkezlerinde fiziki yoğunluğu da azaltacaktır. Böylece hastaların enfeksiyon riski azalacak ve sağlıklı muayene koşulları oluşmuş olacaktır” dedi.
